Анкета для передачи информации правозащитным организациям о преследовании на основании «антиэкстремистского» законодательства

Ф.И.О человека, являющегося(-ейся) объектом преследования

Контактные данные человека / представителя человека / организации, предоставляющей(-ей) информацию

Электронная почта / Wire / Signal / иной удобный и безопасный для вас канал связи

Согласие на то, чтобы с Вами связались юрист_ки для возможного уточнения информации

Да

Нет

Согласие на использование предоставляемой информации

Разрешаю использовать информацию в публикациях и отчетах (в том числе, распространяемых представителям международных правозащитных механизмов и организаций) размещенных в публичном доступе в правозащитных целях без указания персональных данных человека, ее предоставивших

Разрешаю использовать информацию в публикациях и отчетах (в том числе, распространяемых представителям международных правозащитных механизмов и организаций), размещенных в публичном доступе в правозащитных целях, в том числе с указанием персональных данных человека, ее предоставивших

Не разрешаю использовать информацию в публикациях и отчетах, опубликованных в публичном доступе

Вменяемые / упоминаемые обвинения в рамках статей КоАП и/или УК

Дата инцидента

День

Месяц

Год

Место инцидента

Населенный пункт:

Область:

Возраст объекта преследования

Гендер объекта преследования

Мужчина

Женщина

Предпочитаю не указывать

Другое (пожалуйста, укажите)

Актуальное местоположение

Беларусь

Другое (пожалуйста, укажите)

Принадлежность к уязвимым группам и меньшинствам (гендерные, сексуальные, национальные и др.)

Нет

Да (пожалуйста, укажите)

Принадлежность к профессиональным группам, наиболее часто подвергающимся репрессиям

Правозащитни_ца

Сотрудни_ца некоммерческой организации

Журналист_ка

Политическ_ая активист_ка

Профсоюзн_ая активист_ка

Волонтер_ка

Нет

Другое (пожалуйста, укажите)

Информация о лице, предположительно причастного к преследованию (сотрудни_ца милиции, следователь_ница, работни_ца прокуратуры)

Ф.И.О. сотрудни_цы:

Орган государственной власти:

Должность, звание, опознавательные знаки сотрудни_цы:

Роль лица в преследовании:

Детальное описание инцидента

Пожалуйста, подробно расскажите обо всех этапах преследования, связанных с Вами, в том числе об обстоятельствах задержания/судебного процесса/других репрессивных мер.

Пожалуйста, подробно расскажите о действиях, за которые Вас преследуют, в том числе о том, когда вы их совершили, а также в каком формате и объеме.

Дополнительные сведения (ссылки на публикации в СМИ, документы, изображения и др.)

Загрузка файлов